امروز: دوشنبه, 20 مرداد , 1399


مرکز تحقیقات ام اس تهران

        به وبسایت مرکز تحقیقات ام اس دانشگاه علوم پزشکی تهران خوش آمدید

دست توانا

بخش اول

كودكى دبستانى بودم كه در سفرى به همدان به مزار حجت الحق شرف الملك ابوعلى سينا رفتم.متاسفانه از آن زمان به بعد فرصت دوباره اى پيش نيامد كه از اين شهر و از اين مزار ديدار مجددى داشته باشم.ولى در طول تمام اين سالها كه من دانشجوى پزشكى بودم و بعد از آن به طبابت پرداختم ياد و خاطره ى آن سفر همواره با من بوده است.

البته ديدى كه از ابن سينا داشتم بارها و بارها ارتقا يافته و اگر تا مدتها این استاد اعظم در نظر من يك نابغه و يك پزشك توانا بود اكنون كه بسيار بيشتر با آثار وى بخصوص كتاب قانون آشنا شده ام ابن سينا نقش مرجعي را يافته است كه بدلائل بسيارى بايد به او رجعتى بنيادى داشته باشيم.
كسى همچون من كه در نظام مدرن پزشكى رشد كرده چهارچوب فكرى مشخصى دارد.پارادايم حاكم بر پزشكى آنقدر محكم و مستدل است كه عملا راه را بر هر گونه تفكر ديگرى مى بندد.من نيز بعنوان يكى از دست پرورده هاى چنين مكتبى تا همين چندى پيش اين گونه فكر مى كردم.تحقيقى در مورد عادات بيماران مرا با حقايقى آشنا كرد كه نشان مى داد ما پزشكان چقدر در ارتباط با بيماران به مهم ترين خواستهاى آنان بى توجه هستيم

بخش دوم

من در اين تحقيق بدنبال آن بودم كه بدانم چرا بسيارى از بيماران از روشهايى بغير از طب مدرن همانند طب هاى سنتى و يا طب هاى مكمل استفاده مى نمايند.جوابهايى كه براى اين رفتارهاى بيماران ذكر شده بود بسيار جالب بود:مثلا اينكه طب مدرن بخصوص در درمان بيماريهاى مزمن ناتوان است و یا بيماران مى خواهند در روند درمانشان دخيل باشند ولى طب مدرن كه بر اساس حاكميت مطلق آموزه هاى پزشكى شكل گرفته چنين اجازه اى را نمى دهد.

اما مهم ترين موضوع اين بود كه طب هاى سنتى و مكمل از مبانى ای استفاده مى كنند كه همگونى بيشترى با عقايد فلسفى و متافيزيكى بيماران دارد.بسيارى از بيماران به وحدت كامل روح،روان و بدن معتقدند موضوعى كه چندان در طب جديد تعريف شده نمى باشد.

طب مدرن بر اساس پارادايم علم بعد از رنسانس شكل گرفته است.كتاب هاريسون در طب داخلى كه يكى از بهترين كتابهايى است كه من تا كنون مطالعه كرده ام اين پارادايم را بشكلى اعلا شرح مى دهد.هيچ گاه در اين آموزه ها ما نمى توانيم اين گونه استدلال كنيم كه فلان روش درمانى درست و موثر است زيرا سبب هماهنگى بين روح و بدن مى شود.

بلكه طب مدرن اين گونه استدلال مى كند كه فلان روش درمانى درست است زيرا در مطالعه اى انجام شده كه بصورت اصطلاحا مورد-شاهدی (case-control) صورت گرفته است ديده شده كه اثر فلان دارو و يا فلان روش درمانى در گروه بيماران نسبت به گروه كنترل بصورت معنادارى بالاتر بوده است.متدولوژى طب مدرن براى ذهنيت بسيارى از بيماران چندان قابل درك نيست.

بخش سوم

جملاتی همچون اینکه چرا شما پزشكان از داروهاى گياهي استفاده نمى كنيد؟ و یا دكتر من داروى شيميايى استفاده نمى كنم از جملات متداول بيماران مى باشد.جواب هاى ما برای بیماران معمولا قانع كننده نيست.ما در پاسخ بيماران عنوان مى كنيم كه تا بحال اثر بخشى اين داروهاى گياهى از نظر علمى ثابت نشده است.

آنچه ما مى گوييم در واقع لزوم انجام مطالعه ى مورد-شاهدی مى باشد و آنچه بيماران مى گويند همان وحدت روح و بدن از طريق استفاده از مواد طبيعى(گياهى) است.
اين تحقيق براى من معنادار نمى شد مگر در سايه آموزه هايى كه در باب انسان شناسى پزشكى از دوست دانشمندم دكتر پيمان متين كسب كردم.انسان شناسى پزشكى گرچه در جامعه ما مهجور و ناشناخته است ولى اكنون بصورت روزافزونى در مهم ترين دانشگاه هاى پزشكى دنيا تدريس مى گردد.

آنچه در بالا ذكر شد يكى از موضوعات مورد توجه انسان شناسى پزشكى مى باشد.با مطالعه اين علم متوجه شدم كه ما بجاى طب مدرن ،نظام پزشكى كثرت گرا داريم و همه ى سيستم هاى پزشكى در تشكيل اين نظام متكثر نقش دارند و طب مدرن صرفا يكى از اين نظام هاست.

یکی از دلايل اصلى بقای چنين نظام هاى متنوعى بى شك اقبال بيماران به اين روشهاست.در واقع انسان شناسى پزشكى به ما نشان مى دهد كه تمايلات انسانى و نيز اعتقادات بيماران و چگونگى برخورد فرهنگ با بيمارى تا چه ميزان مى تواند روند درمان را متاثر نمايد.

 بخش چهارم

از سوى ديگر بايد توجه داشت كه طب هاى سنتى همچون طب اسلامى -ايرانى و یا طب سنتى چينى و يا آيورودا براى قرنها پارادايم حاكم در عرصه پزشكى بوده اند و اگر كارايى نداشته و موثر نبودند نمى توانستند على رغم اين همه پيشرفت در عرصه علم پزشكى دوام پيدا كنند.
همه ى آنچه گفتم و بسيارى از موضوعات ديگر كه در اينجا ناگفته باقى ماند مرا به آنجا رساند که بررسى طب سنتى و بروز كردن آن موضوع بسيار مهمى براى پزشكان ايرانى است.اما به اينجا كه رسيدم عملا با نظامى از هم گسيخته روبرو شدم كه متاسفانه بدليل سواستفاده، فقط بازار مكاره اى شده كه عده اى سود جو كه اطلاعى از طبابت و درد و آلام بيماران ندارند با سر كيسه كردن بيماران سبب بدنامى طب سنتى ما و حكيمانى می شوند كه قرنها فقط با فكر بهبود وضعيت سلامتى بيماران اين بناى عظيم طب سنتی اسلامى-ايرانى را بنا نهاده اند.
و باز اينجا بود كه اينبار البته از نگاهى ديگر به ابن سينا اندیشیدم.

نویسنده:دکتر عبدالرضا ناصر مقدسی


ام اس و سلامتی

زنان، بارداری و ام اس

تعدادی از بیماریهای که سیستم ایمنی را درگیر می نمایند ، می توانند خانمها را در دوران باروری تحت تاثیر قرار دهند مثل بیماری آرتریت روماتوئید ،لوپوس ،میاستنی و همچنین ام اس . اغلب این بیماریها در دوران بارداری به حالت خاموش و یا در مرحله فروکش می باشند ولی از آنجا که بارداری بدلایل مختلف سیستم ایمنی را تحت تاثیر قرار می دهد،پیگیری این بیماریها در این مرحله اساسی و لازم است . خوشبختانه در طی دوره بارداری سیستم ایمنی بدن موادی را تولید می کند که اثر حفاظتی به روی سلولهای عصبی دارد و بطور اختصاصی مراحل آخر بارداری ، سه ماه سوم ، نقش قابل توجه تری دارد . بطور خلاصه تمام مطالعات ثابت کرده اند که میزان عود در طی حاملگی بخصوص در سه ماهه آخر کاهش می یابد و پس ازآن ریسک عود در طی دوره پس از زایمان ، بخصوص سه ماه پس از آن  افزایش می یابد.

در بررسی های دراز مدت ، بنظر نمی رسد که حاملگی در مسیر طولانی مدت بیماری ام اس اثر قابل توجهی داشته باشد . تحقیقات نشان داده که هورمون استروژن نقش تعدیل کننده روی سیستم ایمنی ترشح هورمون پرولاکتین (تولید کننده شیر)  نقش تحریک کننده آن را دارد، ازآنجا که تولید استروژن در اواخر حاملگی بیشتر است ،اثر تعدیل کننده آن بر بیماری  ام اس در این دوره مشخص تر می باشد ،عکس افزایش ترشح پرولاکتین در دوره پس از زایمان می تواند توجیه کننده زمان عود بیماری دراین دوره باشد. میزان عودReplas Rate  سالانه در طی حاملگی به ۷% کاهش و در دوره شش ماهه پس از زایمان به ۷۴/۱ افزایش می یابد یعنی ۱۸ برابر عود در سه ماهه اول پس از زایمان . عودهای بروز نموده در حاملگی معمولاً خیلی خفیف هستند برخلاف عودهای پس از زایمان . ولی خوشبختانه در بررسی های انجام شده ،ناتوانائیهای عصبی به دنبال حاملگی افزایش نیافته است همچنین در بررسی برروی ام آرآی دوره ای در خانمهای مبتلا به ام اس که باردار شده اند ، کاهش علائم ام آر آی ( شامل ضایعات جدید و ضایعات در حال بزرگ شدن ) دیده شده است .

کنترل بیماری در حاملگی

سه مسئله در بارداری بیماران مبتلا به ام اس بایستی مورد توجه قرار گیرد .

اول زوجی که تمایل به بچه دار شدن دارند بایستی در مورد اثرات بیماری ام اس برحاملگی و برعکس، مورد مشاوره پزشک قرار گیرند .

دوم مسئله اضطراب و الدین از انتقال بیماری به نوزاد و شانس کودک برای دریافت ام اس است. نکته مهم این است که در حال حاضر هیچگونه تست پریناتال یا تست مایع آمنیوتیک برای ام اس وجود ندارد . نقش استعداد ژنتیک در مورد بیماری ام اس کاملاً شناخته شده است. شیوع ام اس فامیلی در حدود ۱۰-۱۵ درصد برآورد می شود چنانچه یکی از والدین دچار ام اس باشد ریسک کودک در گرفتن ام اس حدود ۳-۵ درصد است در مقایسه با جامعه عمومی که حدود ۵/. است. البته فرم انتقال ژنتیکی مشخصی مثل ( اتوزم غالب و مغلوب ) در آن قابل تشخیص نیست .

 

 

همچنین در مورد نوزادان ، اختلافی از نظر تولد نوزادان با وزن پائین ، اختلالات مادرزادی و یا افزایش مرگ نوزادی ( Still Brith ) وجود نداشته است .

از طرفی خانم هایی که ناتوانی نورولوژیک ( عصبی ) بیشتری دارند و یا بیماری آنها در سیر حاملگی فعال می شوند ، نیازمند مراقبتهای خاص و توجه خاص متخصصین مغز و اعصاب و زنان و زایمان هستند. بخصوص ناتوانایی های حرکتی و افزایش خستگی ممکن است باعث اشکال در زایمان شده و این بیماران نیازمند زایمانهای تسهیل شده بشوند . ولی بطور کلی خانمهای دچار بیماری ام اس در گروه حاملگی های پر خطر ( بدلیل بیماری ام اس ) نیستند ولی بایستی در طی حاملگی از نظر بروز اختلالات نورولوژیک مورد توجه باشند.

زایمان و بیهوشی

روش زایمان بایستی توسط متخصصین زنان و زایمان مشخص شود و انجام سزارین به عنوان روش برتر در بیماران ام اس نمی باشد،مگر آنکه از نظر بالینی موردی داشته باشد .همچنین انجام بیهوشی برای زایمان ، ممنوعیتی برای بیماران ام اس ندارد استفاده از بی حسی اپی دورال در مورد این خانمها مورد بحث می باشد . در چند مطالعه بیان شده است که بی حسی نخاعی ممکن است ریسک عود را افزایش دهد، البته این یافته ثابتی در تمام مطالعات نیست.

مصرف دارو و درمان در طی حاملگی

عود بیماری ( Relaps ) در درمان در این مرحله بستگی به نوع بروز علائم دارد . در مواردی که عود همراه با علائم حرکتی شدید علائم مخچه ای و یا اختلال حسی باشد و بیمار دچار عدم تعادل گردد لازم است اقدامات درمانی انجام شود چون احتمال اسیب به مادر و در نتیجه جنین وجود دارد. در خصوص باروری هرچند هممکن است اختلالات جنسی در ۵۰% – ۹۰% بیماران ام اس ایجاد شود ( هم در زنان و هم در مردان ، بصورت اختلال در نعوظ ،خشکی واژن ،وبی اختیاری ) ولی مطالعات وسیع نشان داده اند که ام اس اثر فیزیولوژیک مشخصی بر باروری ندارد . ام اس شانس حاملگی خارج رحمی ، سقط خود بخود یا مرگ نوزاد را در مقایسه با جمعیت عمومی ، افزایش نمی دهد انجام مشاوره های جنسی (Sexual ) اثر قابل توجهی در بهبود روابط ( در یک مطالعه تا ۷۰% ) دارد.  استفاده از داروهای افزایش دهنده باروری در ام اس در دست بررسی است بطوریکه چند مورد از عود بیماری به دنبال مصرف کلومیفن ، دیده شده است .

بیمارانی که قبلاً تحت درمان داروهای ایمونوساپرسیو(مهارکننده سیستم ایمنی و ضد سلولی ) بوده اند ممکن است دوره های طولانی بدون قاعدگی (آمنوره ) و ناباوری را داشته باشند هرچند آن دسته از بیمارانی که تحت درمانهای تهاجمی و شیمی درمانی هستند ازنظر کلینیکی دارای بیماری پیشرونده بوده و اصولاً بارداری به این بیماران توصیه نمی شود .

 

 

 

مراقبتهای بارداری Obstetrical Care

مراقبتهای پرستاری دوران بارداری در بیماران ام اس تفاوت چندانی با خانمهای بدون ام اس ندارد . گاهی این بیماران علائم روده و مثانه ای را در طی حاملگی بیشتر تجربه می کنند و بدین علت نیازمند مراقبت از نظر عفونتهای ادراری هستند.

در بررسی های وسیع مشخص گردیده که خانمهای مبتلا به ام اس مشکلات دوران بارداری بیشتری نسبت به سایر خانمها ندارند.

البته ریسک کم خونی ، در این مطالعات گوشزد شده است .

اقدامات پس از زایمان

بیماران ام اس پس از زایمان بایستی مورد توجه خاص قرار گیرند و انجام مشاوره توسط پزشک متخصص زنان و زایمان ، مغز و اعصاب و بخصوص روانپزشک توصیه می شود زیرا در این دوره بیماران مخصوصاً در ریسک اختلالات روحی و رفتاری هستند . البته بروز اختلال روحی بخصوص افسردگی در دوره پس از زایمان در همه زنان ممکن است بروز کند  ولی بیماران ام اس از این نظر بایستی بدقت تحت نظر باشند . علیرغم لذت بچه دار شدن مراقبت از نوزاد ممکن است فشارهایی بر مادر وارد کند . سی درصد بیماران به علت ناتوانایی های خود نیازمند کمک های اضافی برای نگهداری نوزاد هستند و این خود ممکن است منجر به بروز افسردگی و از طرفی افزایش ریسک عود شود . بنابراین حمایت خوب خانوادگی در این مرحله نفش مهمی دارد.

همچنین هرگونه احساس اضظراب و افسردگی بایستی بدقت مورد توجه قرار گیرد و از یک حمله عود واقعی که نیازمند به استفاده از استروئید تزریقی دارد، افتراق داده شود . در صورت بروز افسردگی بعداز زایمان شروع سریع داروهای ضد اضطراب و افسردگی توصیه می شود.

بتا اینترفرونها ممکن است تشدید کننده و یا ایجاد کننده افسردگی باشند ، البته استفاده از آنها در دوره پس از زایمان ممنوع نمی باشد ولی بایستی تحت نظارت مستقیم باشند.

شیردهی

شیردهی در خانمهای مبتلا به ام اس ممنوعیتی ندارد و انتقال این بیماری به هیچ عنوان از طریق شیردهی نمی باشد ( که گهگاه دغدغه غلطی برای بیمار پدید می آورد ) همچنین شیردهی هیچ اثر مضری برسیربیماری یا تشدید بیماری ندارد . در واقع از نظر میزان عود بیماری بین خانمهای دچار ام اس شیرده با کسانی که دراین دوره شیردهی نمی کنند ، وجود ندارد . حتی مطالعات جدید حاکی از نقش مثبت شیردهی برکاهش حملات بیماری است .

درمان عود در دوره پس از زایمان

عود بیماری پس از زایمان توسط استروئید تزریقی ( متیل پردنیزولون تزریقی ) البته با دوز بالاتر درمان می شود. استفاده از ایمونو گلوبولین وریدی ( IVIG) به عنوان یک درمان پیشگیری کننده از عود بیماری در دوره بلافاصله پس از زایمان نیزکاربرددارد.
عوامل تعدیل کننده بیماری

از جمله آنها اینترفرونها و گلوتامر استات (کوپاکسون) می باشند مصرف اینترفرون ، چون شانس ایجاد سقط جنین را بالا می برد در طی حاملگی توصیه نمی شود . برای خانمهایی که بارداری برنامه ریزی شده دارند توصیه می شود ۱-۲ ماه قبل از بارداری اینترفرون را قطع نمایند همچنین بهتر است این بیماران و بخصوص کسانی که بیماری فعال دارند قبل از بارداری ام آرآی انجام دهند . زیرا وجود تعداد زیادی ضایعه فعال می تواند نشان دهنده احتمال عود باشد و در این شرایط بهتر است حاملگی برای مدت شش ماه به تعویق بیفتد و پس از آن توصیه به ام آرآی مجدد میشود. اما مسئله مهم تربرای پزشکان وقتی است که بیمار بدون برنامه ریزی باردار شده و یا حتی پس از سه ماهه اول به پزشک مراجعه نماید که دراین موارد قطع دارو توصیه می شود. با توجه به اینکه جزوگروه B داروئی در حاملگی (یعنی ریسک بروز اختلالات و ناهنجاریها محدود و کم است) می باشد می توانند درمان خود راادامه دهند . مصرف طولانی مدت استروئید به دلیل عوارض خاص خود مثل افزایش وزن ، اختلال روحی و بدتر شدن افسردگی ، چندان توصیه نمی شود همچنین در بیمارانی که سزارین شده اند استفاده از دوز بالا استروئید ممکن است تداخل درترمیم زخم ایجاد نماید . پلاسما فرزیس: در موارد فوق و بخصوص موارد مقاوم به کورتون بهترین جایگزین می باشد.

ایمنوگلوبولین وریدی : در مورد استفاده روتین IVIG در دوره پس از زایمان جهت جلوگیری از عود بیماری ، اطلاعات ناکافی هستند و فقط بیمارانی که در ریسک بالای عود هستند، کاندید این درمان هستند (ریسک بالا در مورد کسانی است که در زایمان قبلی عود داشته اند و یا عود در طی حاملگی فعلی داشته اند.)

شروع مجدد اینترفرون

اگر بیمار شیردهی نداشته باشد باید بلافاصله پس از زایمان درمان را شروع نموده و ترجیحاً درمان قبل از حاملگی را ادامه دهد البته ازآانجا که اثرات این داروها برکاهش عود این بیماری پس از چند ماه برقرار می شود، احتمال عود این بیماری در این فاصله وجود دارد و بایستی بیمار از این مسئله آگاه باشد.